保肛控便艾灸升白
针药维护肠道健康—“恼人的便秘”针灸微创肿瘤科徐林病例一:女性,58岁,主因“乙状结肠癌术后1年余,造瘘口回纳术后1月”就诊。患者2019年7月因“腹痛”就诊于外院,发现结肠穿孔,行手术治疗,术中见肿
黄金昶谈“为何将低位直肠癌保肛作为中西医结合肿瘤研究突破口”一.作为针灸肿瘤研究先行者,在针灸治疗肿瘤及其并发症方面取得一些原创性成果,为何紧紧盯着低位直肠癌保肛?我们不仅在针灸,在中药治疗肿瘤方面也有许多原创性研究,如骨肉瘤、门静脉癌栓、脑胶质母细胞瘤、小细胞肺癌、食管癌、妇科肿瘤等有许多我们独到经验。也提出许多新概念如白细胞与卫阳、刮痧升粒、胰腺癌与厥阴病等。还首次用药代动力学验证了针刺增加肿瘤局部药物浓度提高化疗疗效等。目前我们艾灸升白、艾灸治疗腹水技术被肿瘤患者广泛使用。不可否认,中医接手的肿瘤患者绝大多数是西医治疗过的,或已经很重,或在康复期中药调理身体,这些患者的疗效即使再好也很难说服西医同行认同中医疗效。要想证明自己疗效,必须抢到西医治疗之前,在他们手术之前看到中医疗效才容易被认同。低位直肠癌保肛是一个国际难题,也是胃肠外科医生炫耀的点,能做低位直肠癌保肛的医生是好医生、大医生。曾给某肿瘤医院以擅长低位直肠癌保肛的主任会诊,其妻子信心满满地说“我们家老X,山西的一个二十多岁女孩,直肠癌距肛门4公分侵犯阴道,不仅给保了肛,还把阴道给修复了,给小女孩恢复了做女人的尊严”,南方某著名教授可以给距肛缘2公分肿瘤保肛被学界推崇。不仅国内还是国外的外科医生对低位直肠癌保肛都不敢轻易下结论。我曾见某著名肿瘤医院学术权威竟给距肛缘9cm直肠癌Ⅲa期患者不能保肛。为了保肛,近年来NCCN指南对T4N0M0或T1-4N1-2M0直肠癌推荐单纯化疗或放化疗同步,但放疗会造成肛门功能与排尿功能以及性功能障碍,也会影响术口愈合,对低位直肠癌尤其超低位直肠癌有强烈保肛要求患者更乐于接受单纯化疗。因此,提高化疗有效率以增加保肛率尤显重要。针刺就能提高化疗有效率,让低位直肠癌降期,使多数原本没有保肛机会转变成有机会保肛。如同颈腰椎疼痛患者,让他做骨科手术他首先不接受,自己找中医针灸按摩;那么低位直肠癌患者首先寻求保肛,如能保护患者生命同时能让其保肛,患者非常愿意接受,通过近4年30余例针刺配合低位直肠癌新辅助化疗患者疗效评估,我们非常自信,将会在低位直肠癌保肛取得重大突破。极可能破解低位直肠癌保肛难题。二.低位直肠癌中西医结合保肛优势在何处 概括起来有三点,1是降期明显,可让许多不能保肛患者有机会保肛;2是在治疗后,或者观察等待时针刺继续发挥抑瘤作用;3是副反应小。 事实上胃肠外科医生在处理直肠癌问题时,比较排斥放疗;而且NCCN指南推荐方案包含了非放疗方案。针刺配合新辅助化疗初步研究结果提示针刺可以取代放疗,不会出现放疗引起的肛门功能与排尿功能以及性功能障碍,不容易出现肠瘘,术口容易愈合等;针刺不会增加化疗副反应,其骨髓抑制、消化道反应远较放化疗同步轻;针刺八髎、长强、会阴等可以很好的解决术后控便(低位前切除综合征)等难题;难能可贵的是,在肿物位于肛门口或者1-2cm以内无法手术,或肿物对放化疗不敏感,肿物仍存在;或瘤体消失,采取观察与等待时维持康复治疗,针刺尤其火针可以明显抑瘤,有着不可替代作用。三.针刺低位直肠癌保肛的适宜人群事实上并不是所有人群都能保肛,外科界对低位/MRF+(系膜筋膜浸润者)、T4不主张保肛。我们临床观察,针刺对系膜筋膜浸润者、局部淋巴结转移疗效满意,ⅡA-ⅢB期低位直肠癌有保肛需求者皆可以试试针刺配合新辅助化疗,在这方面我们有较多成功经验。ⅢB是什么概念?肿瘤在固有肌层、区域内淋巴结转移数7个或7个以上;或肿瘤侵及浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的直肠旁组织、区域淋巴结转移数4-6个;或穿透腹膜脏层,浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖的直肠旁组织有肿瘤种植等。这些根据直肠MRI报告就能了解。四.针刺低位直肠癌保肛理论基础信心来自于疗效,疗效来自于坚实理论基础,我们针刺低位直肠癌保肛有充分理论支持。一是通过针刺穴位调控病变器官组织功能:所选八髎、长强、会阴等穴位多为肌肉筋膜连接点和神经分布区域,针刺这些区域可以调控低位直肠功能,起到治疗作用;二是围刺改善肿瘤刚度促血管正常化:瘤周围刺在第3天时明显促血管正常化,其起效速度、作用强度与持续时间不劣于或优于抗血管生成旗帜药物贝伐珠单抗;比利时生命科学研究院Diether Lambrechts等人研究发现让肿瘤氧气供应正常化或是抵抗癌症关键。此外,瘤周围刺促血管正常化无论提高放化疗疗效还是提高免疫检测点抑制剂疗效都有积极重要的意义。三是瘤周围刺增加肿瘤局部药物浓度提高化疗疗效:本团队通过小动物活体成像与药代动力学发现围刺显著提高肿瘤局部紫杉醇药物浓度。曾报道2018年2月之前共观察21例针刺配合Ⅲ期超低位直肠癌新辅助化疗患者,观察组CR7例,PR9例,有效率76.2%,略高于同步放化疗组。观察组15例手术,13例保肛,pCR6例,1年未见局部复发,也均优于同步放化疗组。五.针刺低位直肠癌保肛是肿瘤中西医结合研究突破口中西医结合绝不是简单的中西药并用,也不是根据中药药理学研究报告指导临床用药。其结合必须有中医理论指导,必须对中西医治疗取其长、避其短。针刺联合化疗优势人群是ⅡA-ⅢB期低位直肠癌,其亮点在ⅡA-ⅢB期低位直肠癌全程管理的术前降期治疗,它如同排球队的漂亮二传手,是场上组织者,也是主攻手(手术切瘤)得力帮手。偶尔客串一下主攻手角色(等待与观察时单独抑瘤)。它目前不能取代手术,多数时间充当手术前准备工作,创造更多的手术机会。针刺选穴根据盆底肌肉解剖与骶神经刺激理论;化疗药物给药时间结合了针刺血管正常化时间窗与药代动力学结果。针刺联合化疗给予肿瘤降期,不仅解决了低位直肠癌保肛控便难题,而且开拓了针灸新用途,如同针刺止痛一样让针灸扬名世界,针刺配合新辅助化疗将给针刺插上飞翔的翅膀,让世界再次认识针灸价值。针刺低位直肠癌保肛可以将保肛患者术前就纳入到中医肿瘤管理,这既能让西医通道认同中医药疗效,也便于全程观察低位直肠癌中西医结合优势,将为肿瘤中西医结合创建一个合作模式。这是发动有保肛需求的患者让中医更早尽早介入到肿瘤全程治疗中去,通过疗效逐渐被西医通道认同,继而全方位合作,创造中西医结合低位直肠癌保肛控便新天地。